Leitura de Artigo: Prontuário Médico

Recomendação de leitura de artigo: "Prontuário Médico"

Submetido em Maio de 2009 e publicado na Revista Arquivos do Conselho Regional de Medicina do Paraná em Julho de 2009, no volume 26, nº 103 (ISSN 0104 - 7620).

Boa Leitura.

ARTIGO

PRONTUÁRIO MÉDICO

Zacarias Alves de Souza Filho 1 / Eduardo Alcantara Quidigno / Eduardo Augusto dos Santos Caliari / Fellipy Martins Raymundo / Henrique Augusto dos Santos Caliari 2

O prontuário faz parte do cotidiano do médico sendo essencial para o arquivamento das informações do paciente e a principal defesa legal do médico. Podendo ainda ser usado com fins de ensino e pesquisa.

Palavras-chave: prontuário médico, prontuário eletrônico, aspectos éticos, aspectos técnicos, aspectos legais, documento, preservação permanente

MEDICAL HANDBOOK

Keywords: medical handbook, eletronical handbook, ethical aspects, tecnical aspects, lawful aspects, documents, Resolução CFM 1331/89

SUMÁRIO 1. Introdução 2. Aspectos Técnicos do Prontuário Médico 3. Aspectos Éticos e Legais do Prontuário Médico 4. Legislação 5. O Prontuário Eletrônico 6. Bibliografia

1. INTRODUÇÃO O termo Prontuário Médico parece inadequado, e talvezProntuário do Paciente expresse melhor seu significado e função, pois além dos médicos muitos outros profissionais produzem registros sobre o paciente. O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina, Res. N º 1638/2002, como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações, sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Por mais sucintas que sejam suas anotações, o prontuário sempre irá gerar um dossiê médico de grande valor para o conhecimento de um paciente. Um prontuário bem feito pode dispensar exames complementares ou mais bem interpretá-

Professor do Departamento de Clínica Cirúrgica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, e orientador do trabalho. 2Acadêmicos do 4º Período do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

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los quando se dispõe de anotações precedentes, diminuindo custos e aumentando a eficácia do trabalho do médico. Outro aspecto crucial é o de que tendo em mãos todas as anotações possíveis como resultados de exames, diagnósticos, cirurgias precedentes, reações medicamentosas, entre outros dados, permitirão ao médico reconhecer com mais facilidade a história clínica da saúde desse paciente no decorrer da vida. A idéia de prontuário vem desde a era hipocrática, e pelos séculos seguintes os registros sobre os pacientes sempre se mostraram importantes, mas somente em 1907 na clínica Mayo, EUA, iniciou-se a criação de um prontuário para cada paciente. Recentemente surge uma nova modalidade: o Prontuário eletrônico, integrado por uma rede de informática que facilita o registro e resgate das informações. Um exemplo é Curitiba, onde a rede de unidades de saúde utiliza o PEP.

2. ASPECTOS TÉCNICOS DO PRONTUÁRIO MÉDICO O Conselho Federal de Medicina, pela Resolução n.º1.638/02, estabeleceu os itens que deverão obrigatoriamente constar do prontuário, dispostos em qualquer padrão: identificação do paciente (nome, sexo, data do nascimento, filiação, endereço), anamnese, exame físico e exames complementares, diagnósticos, tratamento, anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente. É imprescindível a identificação dos profissionais que realizaram cada procedimento. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórios a assinatura e o respectivo número do CRM. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. A seqüência na composição do prontuário varia nas instituições. Em consideração à sua importância legal, didática, médica e para o paciente, os documentos podem ser dispostos na ordem: o Formulários com dados de identificação; o Descrição de anamnese e exame físico; o Evolução e prescrição médica, sendo que as anotações devem ser diárias, com data e horário em que foram realizadas; o Evolução e prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc); o Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos, anátomo-patológicos e outros) e seus respectivos resultados; o Formulário de descrição cirúrgica; o Anestesia – ficha de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia, risco anestésico (Class. ASA), ficha da sala de recuperação pós-anestésica; o Formulários de interconsultas - quando há necessidade de consultar médico de outra especialidade; o Resumo de alta; o Outros documentos, como os referentes a atendimento de urgência devem ser anexados e arquivados juntamente com o prontuário médico.

Atualmente os médicos atendem inúmeros pacientes por dia, em emergências, ambulatórios ou consultórios, considerando que cada paciente possui particularidades, fisiológicas, psicológicas ou sociais, é interessante que elas sejam corretamente indexadas no prontuário.

3. ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DO PRONTUÁRIO MÉDICO O médico é o autor e único responsável pela existência e validade do prontuário, seus comentários e conclusões estão além da história clínica contida, tais surgem da conveniência e da intimidade, muitas são dispensáveis ao conhecimento do doente, como uma hipótese diagnóstica. Vale destacar que o prontuário pertence ao paciente, assim é direito de todo paciente ou seu responsável legal, obter cópia integral de seu prontuário médico. O paciente pode ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM), podendo, inclusive, solicitar cópias do mesmo.

Principais aspectos: o As informações no prontuário são de interesse dos muitos envolvidos com o paciente, além do Estado e do próprio hospital, dessa forma deve haver um critério para o uso dessas informações, de modo que se limitem apenas ao essencial. O uso das informações requer consentimento do paciente ou seu representante legal, solicitação judicial ou por razões de relevância social ou moral. o É de responsabilidade do mantenedor do hospital preservar todas informações contidas no prontuário do paciente, pois todos pacientes têm direito ao sigilo, apenas o manuseio interno no hospital não necessita de autorização. Assim o mantenedor responde legalmente pelo prontuário, e nunca pode haver exposição não autorizada das informações. Fica, sob responsabilidade das instituições o estabelecimento de normas e rotinas de controle de acesso e de identificação de usuários, como parte de um sistema seguro de proteção ao conteúdo do Prontuário do Paciente. o Pesquisas científicas só podem ser realizadas após a analise dos propósitos e dos critérios, e após aprovação de um pré-projeto por um Comitê de Ética. O hospital ou instituição de pesquisa pode utilizar a informação do prontuário para estes fins desde que mantida a privacidade ou com a devida concordância do paciente. o As empresas públicas e privadas que tem convênio de assistência médica não podem ter acesso às informações pessoais dos seus empregados, pois ferem o direito de privacidade dos indivíduos. Uma revelação dessa natureza é prejudicial ao empregado e comprometedora da fé pública e ostensivamente ilegal. o Quando possível a autorização deve ser feita por escrito pelo próprio paciente, ou por representante legal quando o paciente é incapaz ou menor . A permissão deve ser precedida de explicações detalhadas em linguagem acessível sobre sua doença e seu direito de recusa, conhecimento de quem e porque se pede a revelação.

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o Incapazes são menores de 16 anos, insanos mentais, surdos-mudos que não puderem exprimir sua vontade e os ausentes declarados por ato judicial, por não poderem exercer por si os atos da vida civil. No caso, essas informações só podem ser reveladas aos pais se estiverem no exercício do pátrio poder para os, ou representantes legais. o Em tese o paciente tem direito de saber todas as informações sobre suas condições de saúde, porém se o médico admite que essas informações podem contribuir negativamente para o seu estado trazendo mais prejuízos do que vantagens, essas informações podem ser minimizadas ou omitidas. o O prontuário médico é um documento de manutenção permanente pelos médicos e estabelecimentos de saúde (Resolução CFM nº 1331/89). Ele pode ser posteriormente, utilizado pelos interessados como meio de prova até que transcorra o prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça. Todos os documentos originais que compõem o prontuário devem ser guardados pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento da paciente. Ao final desse tempo, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas (microfilmagem, por exemplo) e os originais poderão ser destruídos. Competem ao médico, em seu consultório, e aos diretores clínicos e/ou diretores técnicos, nos estabelecimentos de saúde, a responsabilidade pela guarda dos documentos. o No caso de internação hospitalar os documentos feitos no pronto,-socorro e no ambulatório devem ser arquivados junto ao prontuário. Uma vez que fazem parte da história do paciente, deve-se registrá-los junto à anamnese, diagnósticos, resultados de exames, a terapêutica prescrita e executada, a evolução e a alta.

Considerações O preenchimento do prontuário é obrigação e responsabilidade do médico. É prática antiética e ilegal o seu preenchimento por outro profissional que não o médico habilitado perante o Conselho de Medicina. Quando corretamente preenchida é a principal defesa do médico nos casos de denúncias por mau atendimento, acusações de imperícia, imprudência ou negligência, ou suposição de erro médico. O prontuário poderá, em situações de litígio, esclarecer pontos divergentes que acompanham as denúncias relacionadas a atendimento médico. Nele devem constar todas as informações já citadas, assim como fatos que possam comprometer o bom atendimento de cada paciente, como deficiências na infra-estrutura oferecida pela instituição, consideradas necessárias para efetuar com segurança o procedimento proposto.

4. LEGISLAÇÃO A legislação e as normas sobre o prontuário destacam:

Resolução CFM No. 1.246/88, de 08 de janeiro de 1988 - Código de Ética Médica - publicada no D.O.U. de 26/01/1988, resolve:

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“(...) É vedado ao médico : Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico de cada paciente. Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (...)”

Parecer CFM No. 14/93, de 16 de setembro de 1993, entende não haver obstáculo na utilização da informática para elaboração de prontuários médicos, desde que seja garantido o respeito ao sigilo profissional. ara a emissão de atestadosP e receitas, deve-se seguir o que estabelecem os artigos 39 e 110 do Código de Ética Médica.

Resolução CFM No. 1.331/89, de 21 de setembro de 1989, publicada no D.O.U. de 21/09/89, resolve:

“Art. 1o. - O prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde. Art. 2o. - Após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro, capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas. (...)”. Os mesmos princípios éticos sobre o acesso do prontuário de papel são validos para o PEP O acesso ao PEP fica restrito às pessoas autorizadas a utilizar o. computador, e dessa forma garantir o maior sigilo das suas informações e assim proteger o paciente.O sigilo das informações do PEP é um direito de todo cidadão, na Constituição Federal de 1988, artigo 5º, inciso X, garante a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra das pessoas. O dever de preservação de segredo é previsto no Código enal, artigo 154.P O Código de Ética Médica, artigo 11, o segredo como um princípio fundamental para o exercício da medicina. No Capítulo IX estão as obrigações com o segredo profissional: o dever do médico de orientar seus auxiliares e zelar para que todos respeitem o segredo profissional, e também a proibição do médico em facilitar o acesso ao prontuário por pessoas que não são obrigadas ao segredo profissional.

5. O PROTUÁRIO ELETRÔNICO Com o avanço da medicina surgiram novas técnicas de exames, diagnósticos e tratamentos, o que representa um aumento no volume de informações clínicas a respeito do paciente. O crescimento das especialidades clínicas permitiu que os cuidados de um paciente fossem ampliados para diferentes profissionais, criando a necessidade de um acesso mais rápido e simplificado ao prontuário do paciente por parte destes. Há muito tempo o registro em papel vem tornando-se insuficiente para atender a demanda de informações. Deve-se ressaltar ainda que o prontuário em papel possui alguns problemas críticos como a falta de sistemáticas e métodos na inclusão de dados, a redundância e dificuldade na recuperação seletiva de dados, e as complicações e o elevado custo de armazenamento. endo em vista esses fatoresT

e a necessidade por uma forma de armazenamento de informações moderna e eficiente surge o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). O prontuário eletrônico pode ser definido como o armazenamento em mídia digital dos dados concernentes ao paciente, que visam melhorar a qualidade da informação, bem como uma maior facilidade de acesso a essa por diferentes profissionais e em lugares distintos. As primeiras iniciativas para a criação de um prontuário eletrônico surgiram no final da década de sessenta no EUA, a Duke University Medical Center criou o TRM (The Medical Record) e a Havard Medical School o COSTAR (Computer Stored Ambulatory Register). No Brasil os primeiros modelos de PEP surgem no meio universitário na década de noventa. O Serviço de Informática do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas de Sãoaulo desenvolveuP um modelo de prontuário eletrônico utilizando a Web, oferecendo um sistema integrado de acesso a todos os dados do paciente de maneira simples e padronizada. Em 1999 o Ministério da Saúde propôs um conjunto mínimo de informações que devem estar presentes no PEP de forma a integrar os diversos, sistemas de informação de saúde nacionais. Em Curitiba, em 1998, houve a implementação do Prontuário Eletrônico – Cartão Qualidade contribuindo para a melhora na qualidade de saúde. O Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou em julho de 2002 a utilização do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) pelas resoluções 1638/2002 e 1639/2002. A definição de prontuário permanece a mesma passando a ser registrado também como um suporte eletrônico.

CFM – Resolução 1638/2002 “Prontuário Médico: documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”

CFM – Resolução 1639/2002 “Normas Técnicas para uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico”

As grandes vantagens que o PEP traz para o dia-a-dia de todo um corpo clínica que está em contato com o paciente são: texto legível, mais consistente e completo; incorporação de sistemas automatizados de alerta e apoio à decisão; o mesmo prontuário pode ser acessado ao mesmo tempo em vários locais e por vários profissionais; pode-se armazenar imagens; pode-se destacar informações que o médico julgar importantes como diagnósticos, tratamentos ativos e observações clinicas; além de facilitar a abordagem do paciente pelos diferentes profissionais com acesso ao PEP e constituir um documento de acompanhamento do paciente em caso de migração para locais de prestação de serviços de saúde sem infraestrutura computacional; o PEP identifica os usuários do prontuário e proporciona maior

disponibilidade e rapidez na localização de informações, melhor qualidade e confiabilidade. Pelo PEP o médico pode acessar diretamente os resultados laboratoriais e em seguida proceder á tomadas de decisão; tem acesso ainda ao módulo farmácia que permite prescrever os medicamentos ou mesmo substituir alguns medicamentos em caso de inexistência ou falta destes no estoque. O PEP proporciona ainda o fim das grandes pilhas de papel, que podem causar problemas de organização e extravio de informações, reduz custos do tratamento e melhora a qualidade do atendimento ao paciente O PEP oferece facilidades de geração de diagnósticos de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), bem com acesso às tabelas de classificação de procedimentos (LOINC ou da AMB). Marin; Massad; Azevedo Neto (2003) destaca ainda outras vantagens como; acesso remoto e simultâneo, segurança de dados, confidencialidade dos dados do paciente, flexibilidade de “lay-out”, integração com outros sistemas de informação, captura automática de dados, processamento contínuo de dados, assistência a pesquisa, relatórios e dados atualizados. O artigo “Preservando a confiabilidade médica na Internet” de Sabatinni (2002) faz alguns levantamentos a respeito do prontuário eletrônico: “ O registro médico deixa de ser um documento passivo, difícil de entender, afastado do paciente, para ser um instrumento ativo, uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção de problemas, e um educador de pacientes e divulgador de informações confiáveis sobre medicina e saúde”. No entanto o PEP possui alguns problemas que devem ser mencionados como: dependência da existência de software, hardware e de infra-estrutura de redes e a manutenção e custo que esses fatores implicam; treinamento dos profissionais, tanto no uso das ferramentas computacionais quanto do software propriamente dito; deve haver um investimento em segurança digital de forma a manter a privacidade e segurança dos dados dos pacientes no meio eletrônico; as dificuldades dos profissionais da saúde que não foram submetidos a um treinamento prévio no processo de digitação; e o tempo gasto com a consulta diante de um computador. Deve-se salientar ainda que, como todo sistema informatizado, o PEP esta sujeito a falhas que podem tornar o sistema inoperante comprometendo o acompanhamento e cuidados dos pacientes. Outro problema apresentado nos PEP´s é que não possuem formatos específicos e nem regras de formatação o que compromete a padronização de informações e o seu entendimento por outros profissionais. Assim como o prontuário em papel o PEP pertence ao paciente. Massad (2003) afirma que “o profissional de saúde que recebe, registra, manipula, digita, armazena e processa dados e informações é responsável pela sua guarda e integridade e deve estar atento para a importância e significado de preservar o sigilo da informação e assegurar a privacidade da pessoa cujos dados estão sendo manuseados”. A forma digital supera qualquer outro tipo de mídia na quantidade de dados e informações que podem ser armazenados, por isso é de grande importância a gradual substituição do antigo prontuário em papel pelo PEP.

O Conselho Federal de Medicina e o CREMESP, que são as sociedades normatizadoras e reguladoras dos profissionais de saúde, têm-se preocupado com as questões éticas e legais do prontuário do paciente. O Manual de Princípios Éticos para Sites de Medicina e Saúde, do CREMESP afirma que: “da mesma forma que os prontuários em papel, os prontuários eletrônicos, que armazenam dados sobre os pacientes em clínicas, hospitais e laboratórios de análises clínicas devem estar protegidos contra eventuais quebras de sigilo” Questões referentes a disponibilidade, a integridade, a confidencialidade e privacidade do PEP devem ser normatizadas criando um padrão que possa ser atingido por todas as instituições de saúde, públicas ou privadas, de forma a facilitar o trabalho de profissionais da saúde bem com melhorar a atendimento aos pacientes. O CFM deixou a cargo da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) de definir as normas de certificação dos programas de utilização médica. Massad (2003) afirma que alguns aspectos devem ser considerados na construção do PEP como: controle de qualidade dos registros; padronização dos dados, tanto, nacionais quanto internacionais; restrição de acesso e garantia de privacidade; segurança do registro; autenticação do registro, do remetente e do usuário; arquivo de registros, normas de segurança e manutenção.

6. BIBLIOGRAFIA

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